Ematologia Trapianti, anticorpi, farmaci, terapie genetiche.
Ecco le ultime tecniche per combattere flagelli come le leucemie, le forme più gravi di anemia, gli errori di coagulazione. E la classifica dei medici top di Agnese Codignola
L'anemia di Falconi è una rara e letale malattia del sangue di origine genetica. Fino a mercoledì 4 ottobre nessuno, se non gli specialisti e gli ammalati, ne conosceva nemmeno l'esistenza. Poi, la discussa vicenda del piccolo Adam Nash, concepito proprio per donare il suo sangue alla sorellina Molly ammalata di questa rara patologia, l'ha portata agli onori delle cronache. Come specchio delle mille tragedie quotidiane, misteriose e sconosciute, che arrivano negli studi degli ematologi, i medici del sangue. Perché quattro secoli dopo che l'inglese William Harvey, nel 1628, ne disegnò la circolazione, il sangue è ancora in gran parte da decifrare. Un liquido delicato e fragile fatto di una quindicina di elementi che sovraintendono alla coagulazione, decine di sottotipi specifici di quelli che vengono chiamati globuli bianchi; e poi globuli rossi, emoglobina, sali minerali. E origine di patologie fortemente invalidanti quando non mortali, come l'anemia di Molly Nash.
Si tratta di malattie ereditarie della coagulazione così come di tutte le forme leucemiche, linfomi, carenze di piastrine e trombosi su cui non esistono statistiche ufficiali complessive ma soltanto stime che arrivano ad annoverare milioni di malati. A cui oggi la medicina è in grado spesso di dare risposte soddisfacenti. E se l'operato dei medici di Minneapolis che hanno dovuto oggi creare Adam per salvare Molly desta sul piano etico non poche perplessità, domani niente del genere sarà necessario perché per salvare Molly sarà sufficiente clonare cellule staminali capaci di dare origine a sangue sano. Ma non solo: grandi novità che promettono di sconfiggere le malattie ematologiche sono in arrivo sui diversi fronti della terapia genica: dei farmaci e dei sistemi biologici. Senza drammi etici. Ecco cosa bolle in pentola.
15 mila casi all'anno
I tumori ematologici colpiscono almeno 15 mila italiani all'anno e fino a oggi sono stati in molti casi una sconfitta della medicina. Leucemie e linfomi (a loro volta suddivisi in varie malattie con decorso ed esito molto diversi) sono tra i killer più pericolosi, con sopravvivenze a cinque anni dalla diagnosi che vanno dal 28 per cento del mieloma multiplo al 10 della leucemia mieloide acuta.
Eppure gli oncoematologi sono ottimisti. Massimo Gianni, direttore della divisione di oncologia medica C dell'Istituto dei tumori di Milano, dice: «Siamo alle soglie di una rivoluzione che cambierà in modo radicale la cura e la prognosi di queste malattie». E questo perché oggi gli scienziati conoscono i geni, le proteine, i passaggi metabolici che consentono a una cellula cancerosa di proliferare. Così il nemico si può aggirare su più fronti, spiega Gianni: «Su quello della formazione dei vasi sanguigni indotta dal cancro, della sostituzione dei geni difettosi, ma soprattutto molto ci aspettiamo dall'immunologia oncologica, forse la più grande promessa del campo».
«Già a disposizione dei malati», spiega l'oncologo milanese «ci sono gli anticorpi monoclonali, che stanno funzionando nel tumore della mammella ma, soprattutto, nelle leucemie e nei linfomi. Uno di essi è in uso nelle corsie dei migliori centri italiani ed è diretto contro una proteina presente solo nei linfomi e chiamata Cd20. Nelle forme a evoluzione lenta ma inesorabile, sta dando risultati ottimi, a costo di una tossicità minima». Stanno poi proseguendo gli studi che riguardano l'unione di questo anticorpo con sostanze radioattive, nel tentativo di avere una radioterapia mirata alla singola cellula neoplastica.
Non solo: l'inverno scorso i riflettori si sono accesi su un vaccino sperimentale che aveva dato risultati più che soddisfacenti nel linfoma follicolare e che coinvolgeva anche un ricercatore italiano, Maurizio Bendandi, del Policlinico Sant'Orsola di Bologna. In pratica, si prende una proteina del tumore, si coniuga con una sostanza in grado di stimolare il sistema immunitario e si reinietta il farmaco così ottenuto, a misura di paziente: «Il vaccino è ora studiato in malati che, a differenza di quelli della prima sperimentazione, non hanno fatto cicli di chemioterapia, e le prime indicazioni sembrano buone», riferisce Gianni.
Un intero settore, infine, sta attraversando un momento di grazia, almeno per quanto riguarda i tumori ematologici: la chemioterapia con dosaggi fino a venti volte quelli tradizionali seguita da trapianto di midollo o di cellule staminali. Come chiarisce l'ematologo milanese: « Si tratta di una tecnica che rappresenta ormai la prima scelta per diversi tipi di linfomi. A più di dieci anni dalla sua introduzione, il ruolo di questo approccio terapeutico è ormai chiaro: nella cura dei linfomi, soprattutto di quelli resistenti alla chemioterapia, è ormai insostituibile e ha già salvato molte vite. I malati devono sapere che c'è questa possibilità in più perché, in molti casi, può fare la differenza tra la vita e la morte».
Il successo di questa cura è in gran parte legato all'evoluzione della tecnica dei trapianti di midollo. «Oggi si fanno i minitrapianti: chi riceve il midollo nuovo prima dell'intervento viene sottoposto a una chemioterapia blanda, assai meno tossica di quella cui sottoponevamo il paziente fino a qualche anno fa. Questo può avvenire grazie alle nuove conoscenze sulle proprietà delle cellule del sangue e del midollo. Se pensiamo, poi, a quello che si potrà fare presto grazie alle cellule staminali, i tumori del sangue non fanno più paura».
Il male oscuro dei Windsor
P er secoli l'emofilia È stata la malattia delle famiglie reali come i Windsor e i Romanov: l'emofilia. Una malattia un tempo fatale che oggi è assai meno pericolosa grazie alle nuove cure, che ne colpiscono l'origine stessa: le alterazioni genetiche. L'emofilia colpisce all'incirca una persona ogni 10 mila ed è una malattia invalidante, che si manifesta con emorragie dopo interventi chirurgici e traumi ma anche, nelle forme più gravi, con perdite di sangue spontanee. A mettere fuori combattimento il sistema della coagulazione (una quindicina di proteine nel sangue) è la carenza di alcuni elementi: il fattore VIII nell'emofilia A e il fattore IX nell'emofilia B, dovuta a mutazioni sui rispettivi geni, localizzati sul cromosoma X. Benché sia nota come malattia familiare, oltre il 40 per cento dei casi è dovuto a mutazioni spontanee, che rendono impraticabili i programmi di prevenzione.
Negli anni Settanta, la comunità scientifica credette di aver risolto la questione con i fattori della coagulazione estratti dal plasma dei donatori. Ma ben presto il cavallo di Troia ha mostrato la sua vera natura, veicolando nel sangue di migliaia di malati germi di ogni tipo, dai virus dell'epatite a quelli dell'Hiv. «Oggi la situazione è sotto controllo», precisa Pier Mannuccio Mannucci, direttore del Centro emofilia e trombosi Angelo Bianchi Bonomi dell'Ospedale Maggiore di Milano. Ma, continua l'ematologo, «il plasma è un habitat particolarmente allettante per i germi». E per questo la ricerca ha abbandonato le rotte consuete per puntare verso quelle della genetica e delle sue applicazioni cliniche. «Da quasi dieci anni sono disponibili i fattori ricombinanti, ottenuti inserendo nel Dna di cellule di mammifero i geni dei fattori VIII e IX. Il vantaggio è immediato, ma la quantità prodotta è inferiore ai bisogni e i malati». Altre novità in arrivo riguardano i sistemi per portare i geni sani a destinazione, dove possono sostituire quelli che non funzionano a dovere. Sottolinea Mannucci: «Sono in sperimentazione tre procedimenti. In particolare uno, in corso da sei mesi, fa ben sperare: circa cinque pazienti mantengono una produzione stabile di fattore IX che è sufficiente a scongiurare le emorragie spontanee».
Re dei killer
Con i suoi quasi 300 mila morti all'anno (circa la metà di tutti i decessi), la trombosi detiene il triste primato di re dei killer degli italiani, ed è responsabile di un caso su quattro di invalidità. «La trombosi è all'origine di una serie di malattie che vanno dall'infarto all'ictus, dalle tromboflebiti all'embolia polmonare», commenta Mannucci. All'origine ci sono coaguli spontanei che vanno a occludere vene e arterie, causando danni diversissimi, a seconda della localizzazione e delle condizioni di salute.
Oggi si sa che i responsabili sono alcuni fattori della coagulazione che, a seguito di mutazioni genetiche, diventano iperattivi. «Riguardano il 4 o il 5 per cento della popolazione», spiega l'ematologo, «e conferiscono una predisposizione soggettiva. Ciò non significa che si presenterà la malattia, ma se intervengono altri fattori di rischio come il fumo, la sedentarietà, l'immobilità, gli interventi chirurgici, i guai si fanno seri». Le trombosi, però, non danno alcun segno prima dell'evento acuto, e quindi l'unica cura efficace è la prevenzione. Ma il ruolo della ricerca di base non è certo esaurito: c'è ancora un dieci per cento di trombosi venose familiari di cui non si conosce il motivo. Non resta che rimboccarsi le maniche e fare un nuovo terzo grado al Dna.
Gaia Piccinini
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