_________________ lì, _________________

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________

nato/a a ________________________________________________ il __________________

residente / con sede a _________________________________________________________

via _______________________________________________________________________

in qualità di: [ ] legale rappresentante [ ] titolare [ ] socio amministratore [ ] presidente

della ditta __________________________________________________________________

sita in _____________________________________________________________________

di avere dato in uso esclusivo l'autoveicolo tipo _____________________________________

__________________________ targato __________________________ per motivi personali

e di lavoro al/la ____________________ sig./sig.ra _________________________________

(qualifica) nato/a ____________________________________ il _______________________

residente a _________________________________________________________________

via _______________________________________________________________________

____________________________________

Attesto/a che il Sig.________________________________ nato a _____________________

residente _________________________________ in Via ___________________________

della cui identità personale mi sono accertato a mezzo ________________________________

ha qui sopra apposto la sua firma alla mia presenza.

Addì,___________________ l'agente ___________________________