Espresso di Giovanni Sabato
Chirurgia oftalmica come rifarsi gli occhi
I successi nei trapianti di cornea. Le mille cautele nelle operazioni al laser. Le speranze offerte dalle cellule staminali... Tutto quello che si deve sapere. Per alcune afflizioni dell'occhio, il miracolo biblico di ridare la vista a chi l'ha perduta è ormai prassi ordinaria. Ma quel che può sembrare ancora portentoso sono i progressi fatti in Italia negli ultimissimi anni per il trapianto della cornea, la finestra trasparente che ricopre la pupilla. Solo tre o quattro anni fa, infatti, le liste d'attesa contavano parecchie migliaia di persone e chi aveva bisogno di una cornea nuova doveva spesso pazientare due o tre anni, senza avere alcuna certezza che prima o poi l'organo agognato sarebbe giunto. Oggi, al contrario, il nostro paese vanta il primato europeo per numero di trapianti e la qualità degli interventi è ottima.
«Ormai l'attesa normale non supera uno o due mesi, un tempo del tutto accettabile per un organo non vitale». Chi parla è Diego Ponzin, direttore medico della Fondazione Banca degli occhi del Veneto, la prima nata in Italia. Attiva dalla fine degli anni Ottanta, la Banca è oggi il maggior centro italiano dedito al prelievo e al trapianto di cornee ed è dunque un osservatorio ideale per capire come si sia compiuto il miracolo.
«In un paese civile il sistema sanitario deve soddisfare tutte le richieste di trapianto», premette Ponzin. Il reperimento delle cornee, di per sé, è meno difficile rispetto a quello di organi come il rene o il cuore, perché non occorre che il donatore abbia ancora il cuore battente; la cornea si deteriora meno in fretta e resta in buone condizioni per alcune ore dopo l'arresto della circolazione. In linea di principio, quindi, la disponibilità di cornee non dovrebbe essere un limite insormontabile. «Il nodo è sempre stato quello dell'organizzazione», lamenta Ponzin: «Il più delle volte il prelievo non veniva fatto perché né i familiari né l'équipe medica erano sensibili alla questione».
La svolta è arrivata in seguito alla legge sui trapianti del 1999, che ha istituito la figura del coordinatore locale per i prelievi d'organo: un medico che, in ciascun ospedale dove si eseguono i prelievi, sovrintende a tutte le attività, fornendo le informazioni e gli ausili agli operatori sanitari ed esaminando le difficoltà specifiche di quel contesto, per superare i mille intoppi che sono il vero freno ai prelievi. I progressi nell'organizzazione e nella cultura della donazione hanno spinto l'Italia, nel giro di pochi anni, da una vergognosa coda della classifica nei trapianti d'organo a posizioni di tutto rispetto, in linea con il resto d'Europa. Per quanto riguarda gli occhi la situazione è ancor più rosea: nel 2001, con oltre 13 mila cornee raccolte, l'Italia è stata la prima in Europa e un terzo dell'intera cifra è stato totalizzato in Veneto. La chiave è sempre la stessa: «Al coordinatore per gli organi abbiamo affiancato in ogni ospedale quello per i tessuti, e in primo luogo per le cornee», spiega Ponzin: «In parallelo, abbiamo lanciato una campagna sistematica di sensibilizzazione della popolazione. Abbiamo agito dunque su due fronti convergenti: i medici sono molto più propensi a eseguire il prelievo e si trovano di fronte a familiari che, davanti alle loro richieste, non cascano dalle nuvole. I risultati sono stati strepitosi». I trapianti in regione, che a metà degli anni Novanta toccavano a fatica gli 800, hanno sfiorato l'anno scorso i 4.700. E il resto d'Italia non è stato con le mani in mano, anche se il quadro nazionale resta a macchia di leopardo.
La quantità, inoltre, per una volta è sinonimo di qualità, perché non tutte le cornee raccolte sono adatte all'impiego. «Oltre la metà viene scartata. È essenziale che il tessuto sia intatto e privo di infezioni: mentre per un organo vitale un certo rischio si può anche accettare, nel nostro caso, in cui l'obiettivo è la qualità di vita e non la sua salvezza, questo sarebbe ingiustificato. Ancora una volta è fondamentale il coordinatore locale, che può svolgere sul campo le indagini necessarie. Inoltre, ora che abbiamo un drappello di donatori più ampio, possiamo permetterci una selezione più esigente (escludendo per esempio i donatori con più di 74 anni), a tutto vantaggio dei risultati».
Il trapianto infatti dà ottimi esiti per molte delle malattie corneali più diffuse, prima fra tutte il cheratocono: una deformazione della cornea che offusca la visione ed è alla base di oltre metà degli interventi. «La malattia è congenita e colpisce entrambi gli occhi, spesso in età giovane, il che rende particolarmente importante un intervento rapido», sottolinea Ponzin. Altre situazioni sono più ostiche: i danni da traumi o ustioni, le malattie che provocano la formazione di vasi sanguigni nel tessuto (di norma assenti) o infezioni come l'herpes mal si prestano al trapianto. Tra le soluzioni alternative in studio ve ne sono alcune, come le cornee di materiali artificiali, ancora lontane dall'applicazione. Altre, invece, cominciano a entrare nell'uso comune e sono sovente frutto della ricerca italiana.
Si tratta delle cellule staminali, le cellule immature che rigenerano i tessuti, che in questo campo hanno trovato una delle loro prime applicazioni concrete grazie all'opera di Michele De Luca e della sua équipe all'Istituto dermopatico dell'Immacolata di Roma. «Dopo il trapianto, l'epitelio della cornea (lo strato più esterno) viene rigenerato dal ricevente, a opera delle sue cellule staminali corneali», spiega De Luca. «Se le staminali di chi riceve il tessuto sono andate del tutto distrutte, per un incidente o per una malattia, il trapianto fallisce». Già nel 1997 De Luca rese noto di aver trovato la ricetta per isolare le staminali della cornea e farle moltiplicare in laboratorio. Con questa tecnica è ora possibile aiutare la ricostruzione della cornea, specie quando uno solo dei due occhi è stato colpito. «Se c'è una lesione superficiale l'autotrapianto di staminali, prelevate dall'occhio sano e amplificate in laboratorio, può essere risolutivo», illustra De Luca: «Se la lesione è profonda, l'autotrapianto migliora comunque la visione ed è essenziale per la riuscita del successivo trapianto di cornea. L'intervento funziona bene per le cornee rese opache da ustioni chimiche ed è allo studio per altre condizioni. Occorre, tuttavia, che almeno una piccola riserva di staminali di uno dei due occhi sia integra. Se la distruzione è completa su ambo i lati, la nostra tecnica è impotente».
Le alternative sono allo studio. Si tenta di sfruttare le staminali di altri tessuti, spingendole a cambiare destino (come sanno fare) e trasformarsi in quelle desiderate. O di usare le staminali di un'altra persona. L'inconveniente è però, come per i trapianti ordinari, quello del rigetto, poiché l'epitelio esterno, a differenza del resto della cornea, è facilmente riconosciuto e attaccato dal sistema immunitario. Nessuna di queste tecniche è ancora pronta, ma le ricerche procedono.
Su un altro fronte, le polemiche televisive degli ultimi mesi hanno riportato di prepotenza al centro dell'attenzione gli interventi per raddrizzare la vista dei milioni di persone che non l'hanno persa, ma solo distorta. L'esercito dei miopi, degli astigmatici, degli ipermetropi, i cui difetti possono essere corretti rimodellando la cornea con il laser, si è trovato assediato tra chi insiste nel decantare i pregi dell'intervento (soprattutto oculisti, che guadagnano dall'eseguirlo) e chi non perde occasione per ricordarne limiti e inconvenienti (in prima linea ottici, che guadagnano vendendo occhiali), in un susseguirsi di diatribe e minacce legali colorite da dissertazioni linguistiche sulla legittimità del titolo di "dottore" di cui si fregiano gli intervenuti.
Ai 250 mila italiani che ogni anno si affidano a questa tecnica, più che le disquisizioni sui titoli interesseranno le nuove linee guida che la American Society of Cataract and Refractive Surgery ha emanato a giugno, per rispondere a un bisogno di chiarezza altrettanto sentito di là dall'oceano.
Pragmatici, gli statunitensi suddividono i possibili candidati in tre categorie: gli ideali, i problematici ("men che ideali") e quelli a cui il laser è del tutto sconsigliato. Il paziente perfetto ha più di 18 anni e ha un difetto stabile da almeno due anni, che sia miopia, ipermetropia, astigmatismo o una loro combinazione; inoltre non soffre di malattie dell'occhio che possano compromettere la riuscita dell'intervento o la guarigione.
Devono indurre alla prudenza disturbi come la secchezza degli occhi (che può aggravarsi), le cicatrici della cornea e le malattie del sistema immunitario o l'uso di farmaci che lo tengono a freno, come immunosoppressori o steroidi, tutti elementi che rallentano la guarigione. In questi casi non è detto che l'intervento sia da escludere, ma bisogna avere ben presenti i maggiori rischi e i risultati realisticamente prevedibili. Deve infine rinunciare al laser chi soffre di malattie come la cataratta, il glaucoma avanzato o di-sturbi della cornea, e chi ha una cornea troppo sottile per poter essere limata senza pericolo. Gli oculisti Usa rimarcano un punto cruciale: l'intervento non va eseguito in chi non abbia fatto i test necessari e non abbia espresso il proprio consenso informato dopo un'approfondita di-scussione con il medico: «Abbiamo predisposto un modulo standard per il consenso informato che definirei terroristico», giura Emilio Balestrazzi, presidente della Società oftalmologica italiana. «Il modulo, scaricabile da Internet (www.soiweb.com/consensi.html), informa in ogni dettaglio i potenziali pazienti ponendo fin troppa enfasi sui limiti e i rischi. È importante non fare confusione con le vecchie operazioni che si eseguivano 15 anni fa con una procedura diversa, detta cheratotomia radiale; la tecnica migliora di continuo e le nuove generazioni di strumenti consentono interventi tarati sulle caratteristiche del singolo occhio».
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