Epidemiologia e prevenzione dell’Aids
28 agosto 2002
Perugia Epidemiologia e prevenzione dell’infezione da HIV-AIDS Con il termine di AIDS si intende la fase più avanzata della immunodeficienza indotta dal virus HIV durante la quale si manifestano infezioni opportunistiche, neoplasie o altre patologie. L’intervallo tra l’infezione acuta e lo sviluppo di AIDS è relativamente prolungato. Il controllo epidemiologico comprende la sorveglianza di tutte le persone con infezione da HIV e AIDS. www.emofilici.com
Gli ultimi dati pubblicati indicano che attualmente nel mondo 34,3 milioni di individui hanno l’infezione da HIV-AIDS, di cui circa il 90% nei paesi in via di sviluppo con il 70% nella sola Africa. Ogni giorno si verificano 15.000 nuove infezioni e nel 1998 ne sono state documentate 6 milioni, in prevalenza nell’Africa sub-Sahariana e in Asia. Le modalità di trasmissione di questa infezione non sono diverse nei paesi industrializzati e nei paesi in via di sviluppo. I rapporti sessuali, l’esposizione a sangue infetto, prevalentemente durante l'uso sostanze stupefacenti, e la trasmissione dalla madre siero positiva o affetta da AIDS al feto continuano ad essere le più frequenti vie di trasmissione dell’HIV. Cambiamenti epidemiologici dell’infezione da HIV-AIDS Dopo quasi 20 anni dai primi casi di AIDS diagnosticati negli Stati Uniti, molti aspetti di questa grave patologia sono stati studiati e sono emersi nuovi aspetti. In particolare, i più efficaci protocolli di terapia e di profilassi hanno consentito un soddisfacente controllo clinico e virologico dell’infezione con impatto positivo sulla ricostituzione immunologica, sull’incidenza di AIDS, di infezioni opportunistiche e sulla mortalità per AIDS. Negli ultimi anni si sono verificati anche cambiamenti epidemiologici dell’infezione da HIV. Infatti, mentre i primi casi di AIDS sono stati diagnosticati esclusivamente negli Stati Uniti, in Europa e nell’Africa sub-Sahariana, attualmente l’infezione da HIV-AIDS è diffusa in tutte le nazioni ed è una delle principali cause di malattia e decesso in giovani adulti. E’ stato documentato un aumento del numero di casi di trasmissione eterosessuale del virus anche in paesi dove i rapporti omosessuali e l’uso di droghe endovena rappresentavano le principali modalità di diffusione. La trasmissione con sangue o altri emoderivati infetti, al contrario, è praticamente divenuta nulla nei paesi che hanno adottato lo screening dei donatori e metodiche di preparazione dei fattori della coagulazione in grado di inattivare il virus. Infine, la somministrazione di trattamenti antiretrovirali, particolarmente in associazione con inibitori della proteasi, ha inciso non solo sul numero dei casi di AIDS e sulla mortalità per AIDS ma anche sul rischio di infezione materno fetale. Modalità di trasmissione A tutt’oggi gli studi di sorveglianza e di epidemiologia dell’infezione da HIV-AIDS confermano che le tre principale modalità di trasmissione di questa infezione sono: - contatto sessuale (omosessuale e eterosessuale) - esposizione a sangue infetto (trasfusioni, tossicodipendenza)
- trasmissione materno fetale (contagio durante la gravidanza, il parto e l’allattamento al seno). Trasmissione sessuale La trasmissione per via sessuale è la più frequente modalità di trasmissione del virus HIV nel mondo. Nei diversi paesi si rileva una differenza tra i casi secondari a rapporti omosessuali (America del Nord ed Europa) e quelli eterosessuali (Africa, America del Sud, Caraibi). I dati epidemiologici più recenti indicano, tuttavia, un progressivo incremento dei casi con infezione eterosessuale. La probabilità di contrarre l’HIV attraverso un singolo rapporto sessuale è relativamente basso ma alcuni fattori ne aumentano il rischio. Tra i più significativi ricordiamo il numero di partners, la prevalenza del virus nella popolazione, il tipo di rapporto (penetrazione anale a rischio maggiore), la presenza di altre malattie sessualmente trasmesse, soprattutto ulcerative e di altre lesioni genitali a diversa eziologia. Il rischio di contagio aumenta anche quando il partner HIV positivo ha alti livelli di viremia (infezione acuta, mancata risposta alla terapia, AIDS). Alcuni studi hanno dimostrato che pazienti con AIDS trasmettono il virus in modo più efficace e che le concentrazione di HIV nello sperma e nel sangue (viremia) sono inversamente proporzionali al numero di linfociti CD4+. Inoltre nelle secrezioni vaginali di donne con AIDS è presente una maggiore quantità di virus. Negli spermatozoi o nelle cellule del secreto cervico-vaginale di pazienti in trattamento, con soppressione totale dell’HIV-RNA plasmatico, è stato dimostrato DNA provirale e ogni individuo con infezione da HIV, indipendentemente dallo stadio della malattia, dal trattamento e dalla carica virale, può trasmettere l’infezione. Il rischio d’infezione è superiore nei rapporti con una partner HIV positiva durante il periodo mestruale per la presenza di HIV nel sangue oltre che nelle secrezioni vaginali. Nella saliva la concentrazione di HIV è molto bassa e il rischio di contagio con baci o rapporti genito-orali è scarso ma deve essere considerato reale. E’ difficile da provare e l’infettività del rapporto può essere dovuta alla presenza di sangue nella saliva o di lesioni mucose. Alcune osservazioni hanno documentato che la mancanza di specifici recettori per le chemichine (CCR5) rende il partner HIV negativo più resistente all'infezione. Le strategie di prevenzione della trasmissione sessuale dell’HIV si basano essenzialmente su: - diminuire i comportamenti sessuali a rischio, - favorire l’astinenza o limitare il numero di partner, - promuovere l’uso corretto e costante del preservativo (condom) - trattare le altre malattie sessualemente trasmesse. L’efficacia del condom nel prevenire la trasmissione sessuale dell’HIV diminuisce nel caso di rottura o di fuoriuscita del condom o liquido spermatico, eventi, non comuni nei paesi industrializzati e quantificati in percentuale pari a 2%-1%. L’efficacia protettiva di condom femminili, di spermicidi nella prevenzione della trasmissione sessuale dell’HIV non è dimostrata. Per quanto riguarda gli spermicidi addirittura esistono dati che ne indicano l’associazione con un rischio superiore per l’effetto irritante sulle mucose vaginali. Nonostante l’efficacia del profilattico nel ridurre il rischio di contagio dell’HIV, numerosi studi hanno dimostrato un uso incostante in soggetti sessualmente attivi, sia omosessuali che eterosessuali, per diversi fattori di cui i più ricorrenti sono la riduzione del piacere sessuale, la non collaborazione del partner, l’inefficacia comunicativa, l’effetto temporaneo di alcolici e sostanze stupefacenti, l’uso di altri metodi contraccettivi, le influenze culturali sul comportamento sessuale. In gruppi selezionati di soggetti sessualmente attivi, omosessuali e bisessuali, è stato dimostrato che la riduzione di alcuni comportamenti ad alto rischio (sesso anale e partner multipli) diminuisce la percentuale di individui che diventa infetta. Contemporaneamente a queste osservazioni emerge, tuttavia, che non sempre tali cambiamenti comportamentali sono accettati e per di più sono mantenuti con estrema difficoltà. Ne deriva la necessità di mantenere sempre costante l’impegno educativo ed informativo con interventi mirati in base all’età, alle condizioni socio economiche, ai costumi delle varie etnie e delle varie razze. I dati disponibili negli Stati Uniti dimostrano che le abitudini sessuali di individui eterosessuali a rischio per infezione da HIV non sono significativamente cambiati. La diffusione dell’HIV nella popolazione eterosessuale maschile e femminile ha le sue radici nella tossicodipendenza, compreso l’uso di crack e di cocaina e il commercio di sesso per l’acquisto delle droghe. Come già ricordato, la presenza di altre patologie a trasmissione sessuale aumenta il rischio di infezione, quindi, anche la prevenzione e il trattamento di queste condizioni, contribuisce a ridurre la trasmissione dell’HIV. Un altro possibile metodo di prevenzione, causa di contrasto tra le diverse comunità, è l’informazione e il controllo del-dei partner di ogni soggetto con infezione da HIV-AIDS, condotto con particolare attenzione alla privacy e alla confidenzialità dell’intervento. Nonostante molti pazienti siano disponibili a collaborare in alcune situazioni si possono incontrare notevoli difficoltà nel paziente ad informare il proprio partner anche se si tratta del proprio coniuge. Sugli stessi presupposti della profilassi post esposizione occupazionale, in alcuni centri è consigliata la terapia farmacologica dopo un rapporto a rischio. Lo schema di trattamento più utilizzato e' quello di associazione, da iniziare subito dopo l’esposizione e comunque non oltre le 72 ore e proseguire per 4 settimane. Trasmissione nei tossicodipendenti Nel paziente tossicodipendente l’infezione da HIV è trasmessa generalmente mediante aghi o siringhe contaminate da sangue infetto ma anche attraverso comportamenti sessuali a rischio. Anche in questa situazioni sono stati identificati alcuni fattori e abitudini comportamentali che amplificano il rischio di trasmissione: la durata della dipendenza, la quantità di droga assunta giornalmente, il numero di iniezioni al giorno, la frequenza di inoculazioni di gruppo, il numero di individui che nel gruppo si scambia le siringhe o altri oggetti per la preparazione della droga e la frequenza di questi scambi. Anche appartenere a classi socio economiche disagiate oppure a minoranze etniche e non avere fissa dimora sono state identificate condizioni associate ad un rischio maggiore di siero positività. Trasmissione con sangue, emoderivati o altri tessuti Il rischio di contrarre l’infezione da HIV dopo una unica trasfusione di sangue o altri emoderivati da un soggetto siero positivo è praticamente pari al 100%. Al contrario la somministrazione di immunoglobuline o vaccino per la profilassi dell’epatite B e di immunoglubuline umane non rappresenta un pericolo di infezione, infatti la preparazione prevede procedure adeguate ad inattivare il virus HIV. Negli Stati Uniti, prima dell’introduzione dei test anti-HIV (1985), è stato stimato che lo 0,04% di 1.200.000 donatori era positivo per l’HIV. Durante questo steso periodo circa 29.000 riceventi di sangue o altri emoderivati sono stati esposti al virus e si pensa che 12.000 di essi siano sopravvissuti abbastanza a lungo da sviluppare l’AIDS. Con lo screening dei donatori, sia per HIV1 che per HIV2, il rischio di infezione si è ridotto a 1 su 200.000 – 1 su 2.000.000 di donazioni. Significativo è stato anche il controllo del rischio nei pazienti emofilici che necessitano di fattori della coagulazione. Nei paesi in via di sviluppo l’infezione da HIV secondaria alla somministrazione di sangue o emoderivati infetti continua ad essere una condizione di rischio cui si aggiunge la somministrazione di medicamenti con aghi o siringhe contaminate da sangue infetto. E’ stata documentata la trasmissione dell’HIV mediante trapianto di fegato, cuore, rene, pancreas, osso e forse cute. Non sono stati descritti casi di AIDS secondario a trapianto di cornea. Sono stati descritti casi di AIDS in trapiantati di vari organi da un singolo cadavere, HIV negativo al momento dell’espianto, ma a posteriori documentato avere infezione da HIV mediante PCR e coltura. Alcuni rari casi di AIDS sono stati associati anche a fecondazione artificiale, sia fecondazione intravaginale con spermatozoi non processati che fecondazione intrauterina con spermatozoi processati. Nonostante i dati disponibili siano contrastanti, a tutt’oggi risulta che nessuna procedura di trattamento degli spermatozoi è in grado di inattivare completamente l’HIV. E’ necessario sottoporre tutti i donatori di organo, di spermatozoi o di altre cellule al test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV prima della donazione. In aggiunta, per quanto riguarda alcune donazioni si dovrebbe attendere fino alla conferma della reale negatività del donatore (siero conversioni ritardate). Trasmissione materno fetale La trasmissione del virus HIV dalla madre al feto (trasmissione verticale) può avvenire durante la gravidanza, il parto o l’allattamento al seno. Prima della disponibilità di trattamenti antivirali la percentuale di infezioni nel neonato da madre infetta era del 13%-40%, con i valori più alti registrati nei paesi africani. Il rischio di trasmissione fetale è superiore in corso di infezione acuta di AIDS della madre, come pure nel caso che non si riesca ad ottenere prima del parto un buon controllo della viremia. Aumentano il rischio di infezione del neonato anche condizioni di patologia della placenta, di rottura prematura del sacco amniotico e di parto prematuro. L’HIV è stato isolato dalla placenta e dai tessuti fetali già dalla 8° settimana di gravidanza. La percentuale di trasmissione nei diversi trimestri di gestazione non è nota, si presume che l’infezione si verifichi precocemente ma, in una buona percentuale di casi, occorre durante il parto con l’esposizione al sangue e alle secrezioni cervico vaginali infette. Alcuni studi non hanno dimostrato differenze tra la percentuale di neonati infetti dopo parto naturale o dopo taglio cesareo, mentre più recentemente un'altra pubblicazione ha evidenziato la riduzione del contagio nei nati con taglio cesareo, indipendentemente dal trattamento antivirale. Il taglio cesareo non può essere considerato una alternativa equivalente al controllo virale farmacologico durante la gravidanza e nel periodo perinatale. L’HIV si ritrova anche nel latte che, per di più, può essere contaminato dal sangue in caso di ragadi del capezzolo. Il rischio di trasmissione con l’allattamento al seno è stato stimato tra il 14% e il 29%. Nei paesi industrializzati l’allattamento al seno dei neonati da madre HIV positiva è controindicato. In alcuni paesi in via di sviluppo alcuni studi epidemiologici e modelli matematici sembrano indicare che l’allattattamento artificiale può avere di per sé un rischio di mortalità superiore (complicanze infettive, malnutrizione) a quello per l’infezione da HIV. Tuttavia, anche in queste condizioni epidemiologiche particolari, la possibilità di allattare al seno il neonato deve essere valutata caso per caso. Il counseling e la prescrizione del test per l’HIV in tutte le donne in età riproduttiva è l’aspetto centrale delle strategie per la prevenzione materno fetale. La riduzione della trasmissione perinatale è stato uno dei primi benefici della terapia antiretrovirale. Un primo studio ha dimostrato che la somministrazione di zidovudina prima, durante e dopo il parto ha determinato la diminuzione delle infezioni neonatali dal 25% all’8,3%. L’applicazione di questo protocollo nella pratica clinica ha confermato percentuali minori di trasmissione verticale. Un ulteriore riduzione si ottiene somministrando anche in gravidanza protocolli di trattamento con associazione di 3 antivirali. A questo proposito alcuni esprimono delle riserve per la limitata conoscenza degli effetti sul feto in sviluppo dei farmaci antiretrovirali ma, nonostante alcune segnalazioni anedottiche di parto prematuro e di malformazioni in neonati da madri trattate con inibitori delle proteasi, e di una sindrome di disfunzione mitocondriale in nati esposti a zidovudina e lamivudina, l’esame di varie casistiche accumulate negli anni non sembra al momento confermare queste osservazioni. Il counseling prenatale della donna HIV positiva deve comprendere oltre alle informazioni necessarie a prevenire la trasmissione verticale dell’infezione anche interventi che consentono alla madre stessa di mantenere un buon controllo della infezione, limitando il progressivo deterioramento del sistema immunitario e l’evoluzione in AIDS. Il neonato da madre HIV positiva acquisisce anticorpi anti-HIV dalla madre, che persistono per 12-18 mesi. L’isolamento del virus e la ricerca del virus mediante PCR sono gli unici metodi affidabili per la diagnosi di infezione da HIV nel neonato nei primi 6 mesi di vita, gli stessi test non sono sufficientemente sensibili per diagnosticare le infezioni acquisite dal bambino nel terzo trimestre o durante il parto. Infezione in ospedale La trasmissione dell’HIV in ambiente ospedaliero è una situazione ben documentata. Più frequentemente l’infezione colpisce il personale sanitario, contaminato con sangue o altri liquidi commisti a sangue per via percutanea, mucosa e cutanea. Il rischio di trasmissione dopo una puntura accidentale è 0,3%. La trasmissione da personale sanitario a paziente, è rara, è stata documentata in 2 sole occasioni, un dentista in Florida e recentemente un ortopedico in Francia. Altre situazioni di infezione acquisita in ospedale riguardano 2 pazienti, infettati durante procedure diagnostiche, ai quali era stato inoculato sangue da un paziente HIV positivo. Altre infezioni sono state riferite a sterilizzazione non adeguata di aghi o di siringhe oppure al loro riutilizzo (Romania, ex Unione Sovietica, Africa). In Australia 4 pazienti sono stati contaminati con strumenti chirurgici non adeguatamente sterilizzati. Altre modalità di trasmissione Il virus HIV è stato isolato da diversi liquidi biologici, tuttavia, solamente il contatto con sangue, sperma e altre secrezioni genitali, è sicuramente associato all’infezione. Sono stati riportati casi di trasmissione dell’HIV in seguito a contatto di cute non integra con sangue in occasione di incidenti stradali, traumi sportivi. Dati di laboratorio e studi epidemiologici confermano che la trasmissione dell’HIV con la saliva, in occasione di morsi umani o durante la cura dei pazienti, è estremamente rara e comunque potrebbe essere correlata alla facilità di contaminazione della saliva con sangue in queste situazioni. Il basso rischio di trasmissione dell’HIV con la saliva è legato alla bassa concentrazione virale nella saliva e alla presenza nella saliva stessa di sostanze inibenti l’HIV. Il rischio di trasmissione attraverso contatti occasionali è improbabile. Tra i conviventi (assenza di rapporti sessuali) di 1000 individui (adulti e bambini) con HIV sono stati documentati 8 casi di infezione. In 5 per contaminazione documentata o probabile con sangue, in 2 (assistenza infermieristica a pazienti terminali) per contatto con altre secrezioni, non si poteva escludere anche in questi 2 soggetti il contatto o la contaminazione con sangue. Nell’ultimo paziente l’infezione è stata trasmessa potenzialmente con un morso. Non ci sono dati che dimostrano la replicazione dell’HIV negli insetti, né la trasmissione meccanica del virus con gli stessi insetti. 1) P.Piot, M.H.Merson. Global Prospectives on Human Immunodeficiency Virus Infections and Acquired Immunodeficiency Syndrome. Chapter 104:1332-1340. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Ed. Editors. G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. Churchill Livingstone. 2) C.Del Rio, J.W.Curran. Epidemiology and Prevention of Acquired Immunodeficency Syndrome and Human Immunodeficiency Virus Infections. Chapter 105:1340-1368. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Ed. Editors. G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. Churchill Livingstone. 3) R.M.Gulick. Selected highligths from the 2000 International AIDS, ICAAC, and IDSA Conference. Topics in HIV Medicine. Dec. 2000,8,7:4-8.
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